Positionspapier der BAND e.V. (1. Juni 2000)

Rettungsdienst als primär medizinische Dienstleistung erfordert die institutionalisierte Integration von Ärzten mit den hier dargestellten Aufgabenbereichen. Nur so wird der Rettungsdienst die zu Recht erwartete Qualität seiner Leistungen effektiv und effizient erbringen können. Genügend motivierte Notärzte stehen hierzu zur Verfügung.

Positionspapier der BAND e.V. (1. Juni 2000)

D. Stratmann, P. Sefrin

Zusammenfassung

Rettungsdienst als primär medizinische Dienstleistung erfordert die institutionalisierte Integration von Ärzten mit den hier dargestellten Aufgabenbereichen. Nur so wird der Rettungsdienst die zu Recht erwartete Qualität seiner Leistungen effektiv und effizient erbringen können. Genügend motivierte Notärzte stehen hierzu zur Verfügung.

Die in der BAND zusammengeschlossenen 11 Notarzt-Arbeitsgemeinschaften Deutschlands erwarten von den verantwortlichen Länderministerien und den regionalen rettungsdienstlichen Trägern Unterstützung in ihren Bemühungen, die Umsetzung zu realisieren. Die Qualifikationsvoraussetzungen im Zusammenwirken mit den zuständigen Ärztekammern sind größtenteils definiert, die Fortbildung wird ständig gemeinsam mit den Fortbildungsakademien der Landesärztekammern durchgeführt.

Der Rückzug auf die oft vorgeschobenen begrenzten finanziellen Mittel bei der Institutionalisierung ärztlicher Kompetenz im Rettungsdienst wie in der Aus- und Fortbildung übersieht allerdings, dass viele der dargestellten Funktionen in Personalunion ausgeübt werden können und der verbleibende finanzielle Aufwand oft rasch durch ein geeignetes Qualitätsmanagement ,refinanziert‘ werden kann.

1. Aufgaben und Einheit des Rettungsdienstes

Der Rettungsdienst hat einerseits die Aufgabe, im Rahmen der Notfallrettung verletzte oder akut erkrankte Notfallpatienten vor Ort erstzuversorgen, deren Transportfähigkeit herzustellen und sie unter Vermeidung weiterer Schädigungen einer geeigneten Weiterversorgung zuzuführen. Diese Leistung ist hilfsfristorientiert, flächendeckend und ständig mit entsprechend qualifiziertem Personal und geeigneten Rettungsmitteln sicherzustellen.

Andererseits obliegt es ihm, im Rahmen des Krankentransportes Kranke, Verletzte oder sonstige Personen – die nicht Notfallpatienten sind – unter sachgerechter Betreuung zu befördern.

Die BAND betrachtet beide Bereiche, Notfallrettung und Krankentransport, sowohl aus medizinischen wie ökonomischen Gründen als Einheit.

Rettungsdienst gehört zur staatlichen Aufgabe der Gesundheitsfürsorge für seine Bürger. Er ist als ,dritte Säule‘ zwischen der ambulanten und der stationären Behandlung Teil des Gesundheitsversorgungskonzeptes. Eine adäquate Zuordnung auch im Sozialgesetzbuch V steht allerdings immer noch aus.

Rettungsdienst ist eine medizinische Leistung, insbesondere im Bereich der Notfallrettung.

2. Ärzte im Rettungsdienst

Die Mitwirkung von Ärzten im Rettungsdienst erstreckt sich – inhaltlich differenziert und in unterschiedlichem Ausmaß – auf dessen gesamte Leistungsbreite. Diese umfasst neben der Einsatzdurchführung auch die Vor- und Nachbereitung.

Die nachfolgend aufgeführten, scheinbar sehr vielfältigen Bezeichnungen ergeben sich zwangsläufig aus der Notwendigkeit von differenzierten aber auch eindeutigen Funktionsbeschreibungen mit oft unterschiedlichen Qualifikationsvoraussetzungen. Sie dienen nicht als ,Arbeitsbeschaffungs-Maßnahmen‘, Im Gegenteil, zahlreiche Funktionen können – und werden bereits – in Personalunion wahrgenommen.

Nach Auffassung der BAND sind daher im Rettungsdienst folgende ärztliche Funktionen – z.T. bereits durch rechtliche Vorgaben fixiert – obligat:

• Notarzt
• Leitender Notarzt
• Ärztlicher Leiter Rettungsdienst
• Ärztlicher Leiter Notarztstandort
• Arzt bei Sekundärtransporten intensivtherapiebedürftiger Patienten
• Arzt in der Aus- und Fortbildung des rettungsdienstlichen Fachpersonals

2.1 Notarzt

Nach den Erhebungen der Bundesanstalt für Straßenwesen (6) leistet der Rettungsdienst in Deutschland (1996/97) jährlich 9,04 Mio. Einsätze. Auf den Krankentransport entfallen ca. 5,57 Mio. (61,6%), auf die Notfallrettung ohne Notarzt 1,82 Mio. (20,1 %), auf die Notfallrettung mit Notarzt ca. 1,65 Mio. (18,3 %).

Die Notarzteinsätze haben sich damit in den vergangenen fünfzehn Jahren mehr als verdreifacht.

In dieser Erhebung erfolgt die Zuordnung ,mit‘ bzw. ,ohne‘ Notarzt lediglich auf der Basis des primär eingesetzten Fahrzeugtyps (RTH, NAW/RTW und NEF, RTW). Verbindliche Rückschlüsse auf den tatsächlich vorgefundenen medizinischen Gefährdungsgrad und/oder den erforderlichen Behandlungsumfang sind daraus nicht abzuleiten. Die BAND geht vielmehr davon aus, dass bei der Zuordnung ,Notfalleinsatz ohne Notarzt‘ in der Regel auch keine invasiven ärztlichen Maßnahmen erforderlich waren. Eine Interpretation dahingehend, dass bei den Notfalleinsätzen ohne Notarzt das Rettungsdienstfachpersonal oft gezwungen sei, im Rahmen der Notkompetenz ärztliche Maßnahmen durchzuführen, ist daher nicht zulässig.

Aufgabe des Notarztes ist es, im Rahmen der Notfallrettung gemeinsam mit dem rettungsdienstlichen Fachpersonal (Rettungsassistenten und -sanitäter) im Rahmen der medizinischen Erstversorgung von akut Erkrankten (ca. 75 %) oder Unfallverletzten (ca. 25 %) am Einsatzort lebensbedrohlich gestörte Vitalfunktionen wiederherzustellen, die Vitalfunktionen aufrecht zu erhalten und weitere Schädigungen abzuwenden (präklinische lntensivmedizin). Nach Herstellung der Transportfähigkeit sind die Betroffenen unter kontinuierlicher Überwachung und Weiterführung notfallmedizinischer Maßnahmen einer geeigneten Weiterversorgungseinrichtung zuzuführen.

Um dieser Aufgabe unter den besonderen Bedingungen der präklinischen Notfallmedizin bei allen denkbaren Verletzungsmustern oder akuten Erkrankungen gerecht werden zu können, bedarf es einer besonderen ärztlichen Qualifikation, die auch in vielen Landes-Rettungsdienstgesetzen vorgeschriebenen wird.

Im Herbst 1993 fand zur Harmonisierung der Qualifikationsmerkmale eine erste ,Bundeskonsensuskonferenz‘ der Landesärztekammern in Münster statt, um die divergierenden Voraussetzungen in den einzelnen Kammerbereichen, die zumeist Mitte der 80er-Jahre geschaffen worden waren, zu vereinheitlichen.

Dennoch hofft die BAND gemeinsam mit der DIVI, dass der Deutsche Ärztetag (entsprechend einer erneuten ,Konsensuskonferenz‘ im Herbst 1998 in Münster) im Rahmen der Diskussionen über die Muster-Weiterbildungsordnungen die bisherigen Qualifikationsmerkmale für die Tätigkeit als Notarzt erneut dahingehend erweitert, dass

• zukünftig eine mindestens 30-monatige Tätigkeit in geeigneten Bereichen
  (incl. 6 Monate Intensivtherapie / Anästhesie / Notaufnahme)
• wie bisher die 80-stündige interdisziplinäre Fortbildung
• zukünftig mind. 50 Einsätze unter Anleitung sowie
• ein Abschlussgespräch

die Qualifizierung bestimmen werden und eine einheitliche Umsetzung in allen Ärztekammer-Bereichen in Deutschland erfolgt.

Auch die BAND betrachtet in Übereinstimmung mit der DIVI weiterhin den Einsatz von Notärzten als eine interdisziplinäre Aufgabe aller präklinisch tätigen Fachgebiete (z.B. Anästhesie, Chirurgie, Innere Medizin) und hält daher die Schaffung eines ,Facharztes für Notfallmedizin‘ für überflüssig.

2.1.1 Notarztdienst und Sicherstellungsauftrag der KV

Auch die BAND muss feststellen (2), dass ca. 30 % der Notarzteinsätze nicht erforderlich wären, wenn der den Kassenärztlichen Vereinigungen übertragene Sicherstellungsauftrag durch niedergelassene Ärzte auch zeitgerecht erfüllt würde, nicht nur im Rahmen des speziell organisierten Bereitschaftsdienstes zu den sprechstundenfreien Zeiten, sondern insbesondere auch während der regulären Sprechstundenzeiten und danach !

Um zukünftig diese Fehleinsätze des Rettungsdienstes (und damit oft auch nicht erforderliche Krankenhauseinweisungen) zu vermeiden, fordert die BAND

• die Zuordnung aller medizinischen Hilfeersuchen zum Notruf 112, der ohnehin auf integrierte Leitstellen (Rettungsdienst/Feuerschutz/Katastrophenschutz) aufgeschaltet sein soll
• die dann dort anzusiedelnde Entscheidung über den Einsatz des Rettungsdienstes oder eines Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte und damit
• die Schaffung eines jederzeit erreichbaren und einsetzbaren Bereitschaftsdienstes der niedergelassenen Ärzte über 24 Stunden ganzjährig, ggf. über ,Notfallpraxen‘.

2.2 Leitender Notarzt (LNA)

Die Bundesärztekammer(BÄK) und die DIVI haben 1989 Empfehlungen zur Aufgabe, Qualifikation, Fortbildung, Stellung und zum Einsatz eines Leitenden Notarztes (LNA) veröffentlicht (3).

Hiermit sollte angestrebt werde, dass auch bei größeren Schadensereignissen (Massenanfall Verletzten / Erkrankter) oder außergewöhnlichen Lagen durch eine verantwortliche medizinische Leitung und Koordination frühestmöglich wieder eine individualmedizinischen Erfordernissen adäquate medizinische Versorgung incl. eines zielgerichteten Transportes erfolgt.

Daher beschreibt die BÄK den LNA als einen Arzt, der ,Leitungsaufgaben im medizinischen Bereich beim Massenanfall Verletzter und Erkrankter sowie bei außergewöhnlichen Notfällen und Gefahrenlagen’ übernimmt. ,Er hat alle medizinischen Maßnahmen am Schadensort zu leiten, zu koordinieren und zu überwachen‘.

Selbstverständlich bedarf der grundsätzlich durch den Träger des Rettungsdienstes regional zu bestellenden LNA als Mitglied der Einsatzleitung einer besonderen Qualifikation und gesonderten Fortbildung, die ebenso wie seine Stellung, Alarmierung und Ausrüstung in den Empfehlungen der BÄK beschrieben wurde.

Obwohl in den Bundesländern die rechtlichen Vorgaben zur Institutionalisierung eines LNA-Systems existieren, ist noch längst keine flächendeckende Umsetzung erfolgt. Vorgeschobene pekuniäre Gründe verhindern eine effektive Umsetzung oder veranlassen die Träger zum Versuch der Einrichtung von ,ehrenamtlichen‘ LNA-Systemen, die vorhersehbar im Schadensfall keinen rechtzeitigen und/oder qualifizierten Einsatz eines LNA ermöglichen – aber kostengünstig sind.

Die BAND fordert daher – mehr als 10 Jahre nach der Veröffentlichung der Empfehlungen zum LNA — alle Träger des Rettungsdienstes auf, endlich für eine Umsetzung effektiver LNA-Systeme in jedem Rettungsdienstbereich Sorge zu tragen und dabei die Hinweise zu beachten, wie sie z.B. einige Landesärztekammern frühzeitig gegeben haben (4).

Qualifizierte, erfahrene Notärzte, die die Funktion übernehmen wollen, werden ebenfalls aufgefordert, diese Hinweise zu beachten, um dem Vorwurf eines persönlichen ,Übernahmeverschuldens‘ zu entgehen.

2.3 Ärztlicher Leiter Rettungsdienst

Da Rettungsdienst in weiten Bereichen nahezu ausschließlich eine medizinische Aufgabe ist, bedarf auch diese Leistung wie in allen anderen Bereichen des Gesundheitssystems einer ständigen medizinischen Qualitätskontrolle incl. der Beurteilung ökonomischer Aspekte.

Zur Sicherung der medizinischen Effektivität wie der ökonomischen Effizienz hat daher die Bundesärztekammer 1995 ihre Empfehlungen zum ,Ärztlichen Leiter Rettungsdienst‘ veröffentlicht (1).

Darin beschreibt die BÄK den ,Ärztlichen Leiter Rettungsdienst ,als ,einen im Rettungsdienst tätigen Arzt, der auf regionaler bzw. überregionaler Ebene die medizinische Kontrolle über den Rettungsdienst wahrnimmt und für Effektivität und Effizienz der präklinischen notfallmedizinischen Patientenversorgung und -betreuung verantwortlich ist‘.

Er hat ,die hierzu erforderlichen Grundsätze festzulegen und wirkt daran mit, dass im Rettungsdienst die notwendigen Strukturen aufgebaut und die Prozessabläufe konstant sach-, zeit- und bedarfsgerecht erbracht werden‘.

Analog zum LNA legt die BÄK auch hier die Qualifikationsvoraussetzungen, die Stellung sowie die Inhalte und den Umfang einer gesonderten Fortbildung fest.

Die BAND fordert – gerade in Zeiten einer kritischen Kostendiskussion im Gesundheitswesen – die rettungsdienstlichen Träger auf, für ein geeignetes Qualitätsmanagement durch Institutionalisierung eines ,Ärztlichen Leiters Rettungsdienst‘ Sorge zu tragen.

2.4 Ärztlicher Leiter Notarztstandort

Nahezu jeder Notarztstandort hat de facto einen Arzt als Ansprechpartner für alle Problembereiche in der Zusammenarbeit, dessen Aufgaben – zumeist historisch und ,ehrenamtlich‘ gewachsen – unverbindlich und oft kurzfristig festgelegt werden. Klare Kompetenzen – oft interdisziplinär erforderlich über alle am Notarztdienst Beteiligte – sind aber nicht zugeordnet, ein umfassendes Qualitätsmanagement des Standortes findet nicht statt.

So hat die BÄK bereits in ihren Empfehlungen zum ,Ärztlichen Leiters Rettungsdienst‘ auch die Definition eines ,Ärztlichen Leiters Notarztstandort‘ beschrieben, um seine Funktion von der des ,Ärztlichen Leiters Rettungsdienst‘ insbesondere in den Bereichen abzugrenzen, in denen Krankenhausärzte – zumeist als Dienstaufgabe – Notarztdienst leisten.

Die BÄK beschreibt den ,Ärztlichen Leiter Notarztstandort‘ als den für die Auswahl und Überwachung der Notärzte weisungsbefugten Arzt eines am Notarztdienst teilnehmenden Krankenhauses und weist ihm ,die Sach- und Fachaufsicht für diesen Notarztstandort zu‘ (1).

Neben dieser allgemeinen Beschreibung liegen noch keine detaillierten Empfehlungen der BÄK oder der DIVI vor.

Die BAND empfiehlt daher folgende ergänzenden Regelungen:

Stellung:

• Bestellung durch den Träger des Krankenhauses in Abstimmung mit dem Träger des Rettungsdienstes
• im Krankenhaus in verantwortlicher Stellung in einem Bereich tätig, der am Notarztdienst teilnimmt weisungsbefugt gegenüber allen am Notarztdienst beteiligten Krankenhausärzten
• berechtigt zu Vereinbarungen mit dem regionalen Träger des Rettungsdienstes bzw. dessen ,Ärztlichen Leiter Rettungsdienst‘
• Vertreter der Klinik beim Träger des Rettungsdienstes

Qualifikation:

• abgeschlossene Weiterbildung in einem Gebiet mit Bezug zur lntensivmedizin
• langjährige und anhaltende Tätigkeit in der präklinischen/klinischen Notfallmedizin
• Fachkundenachweis Rettungsdienst
• Kenntnisse der regionalen Infrastruktur des Rettungsdienstes

Aufgaben:

• Auswahl und Überwachung aller Notärzte
• Regelung und Überwachung aller relevanten organisatorischen, einsatztaktischen, med.-technischen bzw. medizinischen Angelegenheiten des Notarztdienstes der Klinik
• Regelung und Überwachung der Aus- und Fortbildung des rettungsdienstlichen Fachpersonals im Krankenhaus
• Mitwirkung an rettungsdienstlichen wie krankenhausinternen Alarmplänen

Selbstverständlich ist auch an solchen Standorten, an denen nicht Krankenhausärzte den Notarztdienst als Dienstaufgabe versehen, die Bestellung eines Arztes zum ,Ärztlichen Leiter Notarztstandort‘ notwendig. Dies bedarf dann allerdings der Zustimmung aller am Notarztdienst beteiligten Ärzte und entsprechender Vereinbarungen zwischen dem Träger des Notarztstandortes/-dienstes mit jedem Notarzt.

2.5 Arzt bei Sekundärtransporten intensivtherapiebedürftiger Patienten

Bedingt sowohl durch die Spezialisierung der Medizin, die ökonomisch sinnvolle Reduktion spezifischer Leistungen auf Zentren und durch den allgemeinen Mangel an lntensivtherapieplätzen entstand in den letzten Jahren ein zunehmendes Transporterfordernis für intensivtherapiepflichtige Patienten entweder zu diesen Zentren oder – z.B. nach Durchführung spezieller Eingriffe – wieder zurück, auch dann oft in noch durchaus intensivtherapiepflichtigem Zustand.

Auch diese Sekundär-Intensivtransporte gehören zum Aufgabenspektrum des Rettungsdienstes. Häufig werden für diese Transporte überregionale Trägergemeinschaften und koordinierende Leitstellen gebildet.

Diese Transporte erfordern oft spezielle (Raumgröße) und med.-techn. erweitert ausgestattete (Therapie und Monitoring) luft- oder bodengebundene Rettungstransportmittel. Erforderlich ist häufig auch eine besondere Qualifikation des begleitenden Arztes, die über die des Notarztes hinausgeht. Dies legt auch die Definition des Sekundärtransportes nach DIN 13.050 fest.

So empfiehlt Jetzt die DIVI in Erweiterung ihrer 1997 veröffentlichten Empfehlungen (5), dass neben der Qualifikation als Notarzt mit mind. einjähriger Einsatzerfahrung eine mind. dreijährige klinische Weiterbildung in einem Fachgebiet mit intensivmedizinischen Versorgungsaufgaben und zusätzlich eine 6-monatige Vollzeittätigkeit auf einer lntensivstation absolviert sein müssen. Darüber hinaus besteht die Verpflichtung zur Teilnahme an einem 20-stündigen Kurs ,lntensivtransport‘. Dieser vermittelt Kenntnisse zur Organisation/Einsatztaktik, Ausstattung und Durchführung von lntensivtransporten, zu den Besonderheiten bei der Durchführung rnit Luftfahrzeugen und zu häufigen wie speziellen Krankheitsbildern.

Die BAND fordert die Träger des Rettungsdienstes auf, rechtzeitig Vorkehrungen für die Durchführung dieser speziellen Transporte intensivtherapiebedürftiger Patienten zu treffen und Vereinbarungen mit Krankenhäusern abzuschließen, die geeignete Ärzte steilen können.

2.6 Arzt in der Aus- und Fortbildung des rettungsdienstlichen Fachpersonals

Ärzte, insbesondere Notärzte, sind schon seit Jahrzehnten in der Aus- und Fortbildung des Fachpersonals im Rettungsdienst (Rettungsassistenten, -sanitäter, -helfer) tätig. Die Vorgaben für die Qualifikation dieser Ärzte, insbesondere im Rahmen der Prüfungen / Abschlussgespräche ergeben sich aus den gesetzlichen Vorgaben des ReUAssG/der ReUAssAPrV, den Empfehlungen des (früheren) Bund-Länder-Ausschusses ,Rettungswesen‘ sowie organisationsinternen Regelungen.

Die BAND fordert alle Notärzte auf, sich für Unterrichte und Prüfungsaufgaben zur Verfügung zu stellen. Nur so kann der ,Team-Gedanke‘ in der unabdingbaren Zusammenarbeit zwischen Notärzten und rettungsdienstlichem Fachpersonal realisiert werden. Die Träger von Ausbildungsstätten werden aufgefordert, ärztlichen Sachverstand in die Ausbildung (Planung und Durchführung), z.B. durch die Bestellung auch von ,Ärztlichen Leitern‘ der Schulen, zu integrieren.

Dr. med. D. Stratmann, Institut für Anästhesiologie, Klinikum Minden
Prof. Dr. med. P. Sefrin, Klinik für Anästhesiologie, Universität Würzburg

Literatur:

(1)Moecke, Hp., Stratmann, D.: Empfehlungen der Bundesärztekammer zum ,Ärztlichen Leiter Rettungsdienst‘. Notarzt 11 (1995) 99

(2)Schlechtriemen, Th., Altemeyer, K.-H.: Probleme der notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland. 4. Leinsweiler Gespräche der AG SWN gemeinsam mit der BAND e.V., 25. – 26.06.99. Notarzt 14 (1999) A 39. Notfall & Rettungsmedizin 2 (1999) 382

(3)Die Empfehlungen der Bundesärztekammer zum ,Leitenden Notarzt‘. Dt. Ärzteblatt. 85 (1988), Heft 8 v. 25.2.1988, B-349

(4)Empfehlungen zur Institutionalisierung des ,Leitenden Notarztes‘. Westf. Ärzteblatt 17 (1991), 222. Nordrhein. Ärzteblatt 17(1991), 692

(5)Empfehlungen zur ärztlichen Qualifikation bei lntensivtransporten der DIVI-Sektion Rettungswesen und Katastrophenmedizin (SRK). Notfallmedizin 23 (1997)366

(6)Bundestagsdrucksache 13/11252 v. 3. 7. 1998