Antworten auf die aktuellen Fragen zur zukünftigen Notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in Deutschland

Ergebnis der Expertentagung „Enneker Forum Falkenstein l 2019“

PROLOG

Die Notfallversorgung der Bevölkerung in Deutschland ist in den vergangenen Jahren immer wieder Gegenstand der öffentlichen Diskussion gewesen. In der haus‐ und fachärztlichen ambulanten Versor‐ gung stiegen die Wartezeiten auf einen Termin in einem Ausmaß an, das für viele Patienten nicht mehr akzeptabel erschien. Das Angebot der ambulanten Notfallversorgung durch den Ärztlichen Bereit‐ schaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigung oder durch Notfallpraxen war vielerorts nur zu den sprechstundefreien Zeiten zu erreichen. Die Patientenzahlen in den (Zentralen) Notaufnahmen der Kliniken stiegen überproportional an, da sich viele Patienten aus eigenem Antrieb dort mit ihrem Prob‐ lem vorstellen, das Phänomen der Überfüllung zentraler Notaufnahmen mit langen Wartezeiten nahm trotz verbesserter Organisationsstrategien stetig zu.

Auch die Einsatzleitstellen der Rettungsdienste verzeichneten jährlich überproportional steigende Hilfe‐ ersuchen, die zu entsprechenden weiter steigenden Einsatzzahlen geführt haben.

Eine Steigerung der Inanspruchnahme medizinischer (auch notfallmedizinischer) Leistungen ist im Zuge der demographischen Veränderungen zu erwarten und auch seit Jahren prognostiziert, dennoch scheint die derzeitige Steigerung in den beschriebenen Bereichen über der Erwartung zu liegen.

Diese Entwicklung hat dazu beigetragen, dass

• der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) 2018 die Regelung zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern beschlossen hat
• der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018 eine Neuordnung der Notfallversorgung in Deutschland vorgeschlagen hat
• das Bundesgesundheitsministerium Eckpunkte zur zukünftigen Notfallversorgung in Deutsch‐ land vorgestellt hat, in denen angekündigt wird, wesentliche Punkte aus dem Gutachten um‐ setzen zu wollen.

Vor diesem Hintergrund trafen sich am 3. und 4. Juni 2019 Experten aus Politik und Behörden, Landes‐ ministerien und Landkreistag, kommunalen und privaten Klinikträgern, Hochschulen und Universitäts‐ kliniken, Marburger Bund und Ärztekammer, Bundes‐ und Landesvertreter von Gesellschaften für Akut‐ und Intensivmedizin, für Ärztliche Leiter Rettungsdienst und Notarztverbände, Rettungsdienstor‐ ganisationen, Feuerwehr, Luftrettung und Leitstellen in Deutschland.

Die Fach‐Expertenrunde war einer Einladung der Claus‐Enneker‐Stiftung nach Falkenstein gefolgt und hat zwei Tage Antworten zur anstehenden Neustrukturierung der Notfallversorgung in Deutschland diskutiert und nachfolgende Antworten auf die aktuellen brennenden Fragen formuliert.

ANTWORTEN DES EXPERTENFORUMS

Verbindliche Kooperationen der Rettungs‐ oder Integrierte Leitstellen und des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes unter Beibehalten der 112 und 116117

Der Bürger priorisiert sein Notfallanliegen durch Notruf über 112 (zeitkritischer Notfall – Versorgung durch Rettungsdienst/Notarzt) oder Anruf über 116 117 (Akutversorgung durch den kassenärztlichen Notfalldienst). Durch gemeinsame Notrufannahme beider Rufnummern ist sichergestellt, dass der Notruf dem jeweils geeigneten Notfallversorgungssystem zugeordnet wird.

In der Umsetzung wäre eine gemeinsame Notrufannahme in den Rettungsleitstellen zu favori‐ sieren mit einer internen standardisierten Weitergabe zeitunkritischer Notfälle an den ambu‐ lanten Akutbereich (kassenärztlicher Bereitschaftsdienst)

alternativ: Sicherstellung einer standardisierten medienbruchfreien Datenübermittlung zwischen beiden Versorgungssystemen

wichtig: Möglichkeit der Beibehaltung bestehender bewährter lokaler Kooperationen zwischen Rettungsdienstträgern und kassenärztlichen Vereinigungen, die obige Ziele einer sektoren‐ übergreifenden Notrufannahme umsetzen.

erfordert ausreichende Zahl ausgebildeter Disponenten/ Dispatcher zur sicheren Zuordnung der Notruf‐Dringlichkeit und zur jeweiligen Disposition

benötigt ein wissenschaftlich evaluiertes System zur standardisierten strukturierten Notrufab‐ frage/ Hilfeersuchen und Disposition mit intelligenten selbstlernenden Systemen (mit KI‐Kompetenz)

Zur Entlastung der Rettungs‐ oder Integrierten Leitstellen (Rettungsdienst und Feuerwehr) muss eine standardisierte medienbruchfreie Weitergabe des Hilfeersuchens an ambulante Versorgungssysteme organisiert sein

benötigt ein obligates wissenschaftlich evaluiertes System zur Evaluation der Qualität der Disposition, um stetige Verbesserung in der Treffsicherheit zu erreichen

Einrichtung von „Integrierten Notfallzentren (INZ)“

• Die Einrichtung von INZ wird begrüßt, Festlegung der Standorte der INZ sollte durch die Landes‐ krankenhausplanung erfolgen
• Die Leitung der INZ obliegt den ärztlichen Leitungen der Notaufnahmen
• Die vom Rettungsdienst/Krankentransport zugeführten Patienten werden innerhalb von 10 Minuten nach Eintreffen nach Behandlungsdringlichkeit (z.B. MTS) gesichtet
• ein geeignetes, wissenschaftlich evaluiertes System und qualifiziertes Personal welches die Behandlungsdringlichkeit und die Versorgungsstufe (ambulant/stationär) feststellt ist vorzuhalten.
• INZ müssen die bedarfsgerechte ambulante Versorgung durch eine KV‐Notdienstpraxis sicherstellen.
• INZ sollen in sektorenübergreifende Auswertungen der Notfallbehandlungsdaten einbezogen werden.
• Die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen werden zu einer konstruktiven Kooperation in Vorbereitung der notwendigen Absprachen zur Einrichtung von INZ aufgefordert.

„Gestuftes System der Notfallversorgung“ in Kliniken

• diese Zentrumsbildung kann einen positiven Effekt auf die Qualität der innerklinischen Versor‐ gung haben – Zentrenbildung hatte in anderen Ländern (z.B. Skandinavien) einen wissen‐ schaftlich messbar positiven Effekt auf Qualitätsparameter
• die Reduktion von Standorten hat Einfluss auf die wohnortnahe Versorgung der Bürger
• die Zentrumsbildung kann zu einer weiteren Kumulation von Notfallpatienten in den beteiligten Kliniken führen
• Die Strukturänderung kann zu weiteren Wegen und damit zu einer möglichen Mehrbelastung des Rettungsdienstes führen
• Die verlängerten präklinischen Versorgungs‐ und Transportzeiten bei kritisch kranken Patienten können eine Outcome‐Verschlechterung (> 60 min Notruf‐Klinik‐Intervall) bewirken

EPILOG ‐ ERGÄNZENDE ERLÄUTERUNGEN ZUM THEMA

Wir bewegen uns in Deutschland in einem Angebotssystem verschiedener Notfallversorgungsstruktu‐ ren und –Stufen. Die Erwartungen der Bürger an das Gesundheitssystem sind tief verwurzelt. Wenn ein Patient ein Gesundheitsproblem lösen will, sucht er den für seine persönliche Situation besten Weg im System. Dabei werden die Versorgungsstufen von den Patienten nicht immer ideal getroffen.

Kurzfristig ist eine Patientensteuerung über einen edukativen Ansatz nicht realistisch, ein edukativer Ansatz zum Patientenverhalten muss bereits in der Schule angelegt werden. Das System muss eine von Experten geführte Steuerung vorhalten. Für grundsätzliche Änderungen eines Notfallversorgungs‐ systems ist eine ausführliche Öffentlichkeitsarbeit erforderlich.

Grundsätzlich muss eine ambulante medizinische Versorgung rund um die Uhr (24/7) für den Bürger und Patienten erreichbar sein. Für alle an der Notfallversorgung Beteiligten gilt: Der Notfallpatient ist nicht das Problem, sondern sein Anliegen ist unser Auftrag. Jeder Patient, der die Klinik als „Notfall“ erreicht, hat das Recht auf ärztliche Sichtung und Einleitung ggfls. angezeigter Maßnahmen.

Die bestmögliche Versorgung des Notfallpatienten muss die Struktur bestimmen, in der gesamten Ver‐ sorgungskette muss Patientensicherheit vorrangig berücksichtigt werden.

Verbindliche Kooperationen der Notfall‐Leitstelle und des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes unter Beibehalten der 112 und 116117

Für den Bürger ist bei einem Hilfeersuchen eine gemeinsame Anlaufstelle sinnvoll, um eine fachge‐ rechte Hilfeleistung zu organisieren. Die Bundespolitik zieht nunmehr die Zusammenlegung der Not‐ rufnummern 112 und 116 117 als Lösungskonzept in Erwägung.

Der Expertenkreis diskutiert den Vorschlag des SVR und die Entscheidung der Politik zu einer gemein‐ samen Nummer für alle Hilfeersuchen und hat nachfolgende Vorschläge.

Die Experten schlagen vor:

• Für Hilfeersuchen stehen 24/7 die etablierten Notrufnummern 112 und 116117 zur Verfügung.
• Die Hilfeersuchen werden unter beiden Nummern nach einem standardisierten Abfrage‐ schema und Konzept zur Dispositionsentscheidung abgewickelt.
• Zu favorisieren ist eine gemeinsame Notrufannahme in den Rettungsleitstellen mit einer internen standardisierten Weitergabe an den zeitunkritischen ambulanten Akut‐Bereich
• Die Einrichtungen für Hilfeersuchen unter beiden Nummern benötigen entsprechende Anzahl an ausgebildeten Disponenten/ Dispatcher zur sicheren Zuordnung der Notruf‐Dringlichkeit und zur Disposition des geeigneten Dienstes.
• Die Einrichtungen für Hilfeersuchen unter beiden Nummern benötigen standardisierte Notrufabfragen/ Hilfeersuchen und Disposition. Hier erscheinen für die Zukunft intelligente selbstlernende Systeme (mit KI‐Kompetenz) erfolgversprechend.
• Es muss eine standardisierte medienbruchfreie Weitergabe des Hilfeersuchens zwischen den beiden Notrufnummern organisiert sein.
• Die gemeinsamen Nummern für Hilfeersuchen sollten auch jeweils aktuelle Informationen, über komplementäre Dienste (z.B. Pflegedienste, Sozialdienste und Palliativdienste) mit kurzen Reaktionszeiten verbindlich vorhalten und ggfls. aktivieren können.
• Die Einrichtungen für Hilfeersuchen werden unter beiden Nummern ein System zur Evaluation der Qualität der Disposition benötigen, um stetige Verbesserung in der Treffsicherheit zu erreichen.Die Daten sollen unabhängig von Sektorengrenzen innerhalb des jeweiligen Trägerbereichs ausgewertet werden. Im Rahmen der Versorgungsforschung sollen einheitliche Kennzahlen von einer neutralen Stelle standortübergreifend ausgewertet werden.

Einrichtung von Integrierten Notfallzentren (INZ)

Eine strukturierte Zuführung in die Notfallbehandlung an Klinikstandorten erscheint sinnvoll, da sich dort Patienten mit den unterschiedlichsten Fragestellungen vorstellen. Hier gilt es, sowohl die Behand‐ lungsdringlichkeit, als auch die Versorgungsstufe (ambulant/stationär) festzulegen. Bezugnehmend auf das Gutachten des Sachverständigenrates verfolgt auch das Bundesgesundheitsministerium den Weg der Einrichtung von Integrierten Notfallzentren (INZ) mit dem Ziel, die Patienten bei Ankunft zunächst in die richtige Behandlungsstufe zuzuordnen, um sie dann entweder in der Praxisstruktur (Notfallpra‐ xis), oder in der Klinikstruktur (ambulant/stationär) zu versorgen.

Dem Vorschlag der Einrichtung von INZ kann Seitens des Expertenkreises gefolgt werden. Unklar bleibt, mit welcher Qualifikation und nach welcher Systematik die patientenlenkende Entscheidung getroffen werden kann. Nach Einschätzung des Expertenkreises ist ein verlässliches, strukturiertes und evaluiertes System für die hier geforderte risikoadjustierte Entscheidung derzeit nicht verfügbar. Das bisher vorgeschlagene System SmED ist nach einhelliger Meinung für die Einschätzung im Krankenhaus/ in Kliniken ungeeignet.

Grundsätzlich fordert der Expertenkreis:

Jeder Patient und jede Patientin, die als Notfall das Krankenhaus aufsuchen, haben das Recht auf ärztliche Sichtung und Einleitung ggfls. angezeigter Maßnahmen.

Es bedarf der Festlegung der Standorte der INZ durch die Landeskrankenhausplanung.

Die Leitung der INZ obliegt den ärztlichen Leitungen der Notaufnahmen in Kooperation mit der lokalen Kassenärztlichen Vereinigung (KV).

Die vom Rettungsdienst/Krankentransport zugeführten Patienten werden gemäß der Ent‐ scheidung des Einsatzpersonales der Notaufnahme/ dem INZ zugeführt und dort unverzüglich nach Behandlungsdringlichkeit (z.B. MTS) gesichtet.

Patienten, die als Fußgänger kommen, werden einem Sichtungsbereich zugeführt („gemeinsa‐ mer Tresen“). Hier wird durch ein geeignetes System und qualifiziertes Personal sowohl die Behandlungsdringlichkeit (z.B. MTS, ESI, geschultes Klinikpersonal), als auch die Behandlungs‐ stufe (ambulant/stationär) festgestellt. Für diese Entscheidung ist ein geeignetes System zu entwickeln und die geeignete Qualifikation festzulegen.

Entsprechend dieser Feststellung wird der Patient in die Notfallpraxis oder die Notaufnahme gelenkt. Zuordnung der Versorgungsstufe kann jederzeit im weiteren behandlungsverlauf be‐ gründet geändert werden.

In einem INZ muss die bedarfsgerechte ambulante Versorgung durch eine KV‐Notdienstpraxis sichergestellt werden. Als Mindestvoraussetzungen gelten hier:

• Die Erreichbarkeit 24/7
• Die Präsenzzeit 12h/Tag (7 Tage/Woche, z.B. beginnend 10:00 Uhr)
• Die Qualifikationsanforderung (Hausärztinnen / Hausärzte, Fachärzte aus einem Ge‐ biet mit Bezug zur allgemeinen Notfallversorgung)
• Die Ausstattung (EKG‐Schreibung und –Interpretation, kleine Wundversorgung, Not‐ fall‐Sonographie)
• Die geregelte Kooperation (z.B.: Notfall‐Röntgen‐ und/oder Labordiagnostik)
• Barrierefreier Austausch der Daten zwischen den Sektoren ist von erfolgskritischer Be‐ deutung. INZ sollen in eine sektorenübergreifende Auswertung der Notfallbehandlungsdaten einbezo‐ gen werden. Dafür bedarf es einheitlicher Datensätze und Kennzahlen für ein gemeinsames QM.
• Die Regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen werden zu einer konstruktiven Kooperation in Vorbereitung der notwendigen Absprachen zur Einrichtung von INZ aufgefordert

Gestuftes System der Notfallversorgung in Kliniken

Nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) sollen die Kliniken in Deutschland in ein gestuftes System von Notfallstrukturen gegliedert werden. Dabei werden die Kliniken in 4 Stufen eingeteilt:

• Kliniken die eine umfassende Notfallversorgung übernehmen
• Kliniken, die eine erweiterte Notfallversorgung übernehmen
• Kliniken, die eine Basis‐Notfallversorgung übernehmen
• Kliniken, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen

Von den bestehenden 1748 Kliniken in Deutschland würden einer Einschätzung des GKV‐Spitzenver‐ bandes künftig nur rund 2/3 an der Notfallversorgung teilnehmen, eine umfassende Notfallversorgung würden danach nur rund 100 Klinikstandorte leisten

Der Expertenkreis weist darauf hin, dass

• diese Zentrumsbildung einen positiven Effekt auf die Qualität der innerklinischen Versorgung haben kann
• die Reduktion von Standorten einer wohnortnahen Versorgung der Bürger, gerade mit Blick auf die Chancengleichheit und den Zugang zu medizinischer Versorgung auch im ländlichen Raum, entgegensteht
• die Zentrumsbildung zu einer weiteren Kumulation von Notfallpatienten in den betroffenen / beteiligten Kliniken führt
• Die Strukturänderung zu weiteren Wegen und damit zu einer Mehrbelastung des Rettungs‐ dienstes führt
• Die verlängerten präklinischen Versorgungs‐ und Transportzeiten bei kritischen Patienten eine Outcome‐Verschlechterung (> 60 min Notruf‐Klinik‐Intervall) bewirken können

Auswirkungen einer Strukturänderung auf den Rettungsdienst

Der Rettungsdienst wird von jeder Strukturänderung des ambulanten, aber auch des stationären Sek‐ tors beeinflusst, das hat die Vergangenheit gezeigt. Zugangsbeschränkungen in die ambulante oder stationäre Versorgung führen zu einer Mehrbelastung des Rettungsdienstes, da sich der Bürger mit seinem Anliegen an den stets verfügbaren Rettungsdienst wendet, wenn seinem Bedürfnis auf Versor‐ gung sonst nicht entsprochen wird.

Die beabsichtigte Neustrukturierung der Notfallversorgung, insbesondere die Verankerung des Ret‐ tungsdienstes als eigenständige Leistung im SGB V wird im Augenblick kontrovers diskutiert. Eine Auf‐ nahme des Rettungsdienstes als eigenständiger Bereich im SGB V müsste zeitglich der Besonderheit Rechnung tragen, dass der Rettungsdienst auch Teil des außerhalb des SBG V stehenden Zivil‐ und Ka‐ tastrophenschutzes ist. Von daher wird z.B. eine Einbindung in die Systematik des GBA als sehr kritisch betrachtet.

Sinnvoll wäre an dieser Stelle jedoch die Aufnahme einer rechtlichen Grundlage für die notwendigen Datenübermittlungen der personenbezogenen Gesundheitsdaten zwischen der präklinischen Versor‐ gung (Rettungsdienst) und der ambulanten resp. stationären Weiterversorgung (INZ / Notaufnahme).

Nur durch eine Betrachtung und Auswertung des ganzheitlichen Datensatzes kann eine nachhaltige Verbesserung der Ergebnisqualität erreicht werden.

Es braucht eine Diversifizierungsstrategie, die sich an den Leistungsmöglichkeiten des Rettungsdiens‐ tes und an den zukünftigen Bedarfen der ambulanten Versorgung und präklinischen Notfallversorgung orientieren muss.

Ebenso bedarf es einer stärkeren Implikation der Digitalisierung in der Notfallversorgung und Disposi‐ tion. Hier muss unter Beachtung und Stärkung der Rechtssicherheit eine erweiterte Handlungsmög‐ lichkeit für das Rettungsdienstpersonal entstehen.

Der Rettungsdienst der Zukunft darf in seiner Weiterentwicklung nicht dem Trend der zunehmend ökonomisierenden Gesundheitswirtschaft gleichgerichtet sein. Rettungsdienst ist und bleibt auch in Zukunft eine Daseinsvorsorge und Teil des Zivil‐ und Katastrophenschutzes. Eine Entkoppelung würde nicht nur eine Schwächung der Infrastruktur bedeuten (Aufwuchs‐ und Leistungsfähigkeit), sondern auch zu einer gesellschaftlichen Erosion führen. Ersteres geht einher mit einer direkten Schwächung des Rettungsdienstes.

Des Weiteren würden sich die Kompetenzverhältnisse derart verschieben, dass sich Verantwortlichkei‐ ten im Spannungsverhältnis mehrerer Zuständigkeiten nicht mehr in der bekannten Trennschärfe ab‐ leiten lassen (Als Beispiel sei hier die duale Finanzierungsverantwortung und Entwicklung der Kranken‐ häuser gerade im Investitionsbereich genannt).

Rettungsdienst darf nicht der Lückenschluss unzureichender Systemkomponenten zwischen ambulan‐ ter und stationärer Notfallversorgung sein. Der Bürger und Patient muss darauf vertrauen können, dass er in jedem der Versorgungspfade zeit‐ und fachgerecht eine medizinische Behandlung erhält.

TEILNEHMERINNEN DES ENNEKER FORUM FALKENSTEIN | 2019